Un poco de nosología psiquiátrica: otros trastornos de la personalidad

Muchísimos años después de mi último post en este, el blog favorito, de los varios que creé, vuelve, a petición de una amable lectora, con una exposición, espero que no demasiado incorrecta, de qué es la nosología psiquiátrica, qué son los trastornos de la personalidad según la corriente principal de la psicología occidental ( global, diría yo, pues, hasta donde conozco, se sigue la misma en prácticamente todo el mundo, quizás con excepciones en algunos países de brutales dictaduras o autocracias cerriles, que aún conservan criterios, en esos casos corregidos y aumentados, de aquel vicio antaño quasi universal de declarar locos a ciudadanos que se salen de lo deseado por el poder político, con tal de obtener una excusa -que no necesitan: con otros lo hacen directamente sin excusas-, para poder encerrarlos), y qué contienen las categorías diagnósticas de "otro trastorno de la personalidad especificado" y "trastorno de la personalidad no especificado".

 

¡ Vamos allá !

La palabra nosología designa la disciplina que se ocupa de clasificar las enfermedades.

La palabra procede del griego:

• νόσος (nósos) = enfermedad

• λόγος (lógos) = estudio, tratado, discurso racional

La nosología psiquiátrica es la parte de la psiquiatría que se ocupa de:

• definir,

• organizar,

• clasificar,

• y diferenciar

los trastornos mentales y de la personalidad.

Es decir, el sistema conceptual mediante el cual la psiquiatría decide qué trastornos existen, cómo se delimitan y cómo se relacionan entre sí.

El concepto de trastorno de la personalidad intenta describir patrones persistentes y profundamente arraigados de pensamiento, percepción, emociones, relaciones interpersonales, e impulsos o conductas, que se apartan de lo que una cultura considera esperable y que producen sufrimiento, conflictos, deterioro funcional, o dificultades importantes en la vida de la persona o de quienes la rodean.

La noción de trastorno de personalidad parte de la observación clínica de que algunas personas presentan dificultades que no parecen explicarse bien mediante enfermedades episódicas.

El concepto es mucho más controvertido que muchos otros diagnósticos médicos porque toca algo extremadamente profundo: la frontera entre “tener una enfermedad” y “ser de determinada manera”. Y ahí empiezan muchos problemas filosóficos, científicos y éticos.

Y de ahí surge la primera gran controversia respecto de los trastornos de la personalidad. Todas las personas tienen rasgos narcisistas, dependientes, evitativos, obsesivos, desconfiados, teatrales, impulsivos, etc. … La cuestión es: ¿en qué punto un rasgo de personalidad deja de ser simplemente un rasgo y se convierte en patología?

Por ejemplo, cierta desconfianza puede ser prudencia, cierto perfeccionismo puede ser responsabilidad, cierta necesidad de admiración puede ser autoestima, cierta emotividad intensa puede ser temperamento.

La línea divisoria no siempre es clara. Por eso muchos autores consideran que los trastornos de personalidad son extremos cuantitativos de rasgos normales,más que enfermedades completamente separadas.

La segunda gran controversia es si son realmente enfermedades. Esta es una discusión enorme.

En medicina clásica una neumonía, un infarto, o una hepatitis, suelen tener: causas biológicas relativamente identificables, lesiones, pruebas objetivas, biomarcadores.

En los trastornos de personalidad, en cambio no existe un análisis de sangre, no hay una lesión cerebral específica,no hay una prueba objetiva concluyente; el diagnóstico se basa principalmente en conducta, relatos, relaciones, interpretación clínica. Por eso algunos críticos sostienen que los trastornos de personalidad son construcciones descriptivas útiles, pero no “enfermedades” en el mismo sentido que muchas enfermedades médicas.

La tercera controversia es sobre el riesgo de patologizar la personalidad humana. Este es probablemente uno de los debates más sensibles.Muchos críticos señalan que la psiquiatría puede correr el riesgo de convertir diferencias humanas, estilos de carácter, rarezas, excentricidades, conflictos sociales, o sufrimiento vital, en categorías médicas.

La cuarta controversia es sobre el estigma social. Los trastornos de personalidad suelen percibirse de manera distinta a otros diagnósticos psiquiátricos. Muchas veces la gente piensa “no es que tenga algo; es que ES así”. Y eso genera más juicio moral, menos empatía, más rechazo, y más estigma. De hecho, algunos profesionales consideran que ciertos diagnósticos -especialmente límite, narcisista y antisocial- han sido usados a veces de forma peyorativa o simplificadora.

La quinta controversia se refiere a los problemas nosológicos. La nosología psiquiátrica de los trastornos de personalidad ha sido criticada durante décadas. Muchos pacientes cumplen criterios de varios trastornos a la vez, cambian parcialmente con el tiempo, no encajan limpiamente en ninguna categoría,presentan perfiles mixtos...Por ejemplo, alguien puede tener rasgos: narcisistas, paranoides, evitativos, y obsesivos simultáneamente. Eso hace pensar a muchos investigadores que quizás las categorías rígidas del DSM no reflejan bien la realidad psicológica.

Por eso surgieron modelos dimensionales más basados en rasgos, intensidades, funcionamiento interpersonal, regulación emocional, empatía, impulsividad, etc....

La sexta controversia es sobre la cultura y la relatividad histórica. Lo que una sociedad considera normal, raro, inmaduro, frío, teatral, dependiente o patológico cambia con:la época, la cultura, la moral dominante.

Por ejemplo ciertos comportamientos considerados patológicos hoy podrían haber sido normales en otros contextos y viceversa. Eso hace que algunos autores consideren los trastornos de personalidad parcialmente construcciones socioculturales.

La séptima controversia se refiere a la responsabilidad y el libre albedrío. Los trastornos de personalidad plantean preguntas difíciles: ¿Hasta qué punto una persona puede cambiar? ,¿Hasta qué punto es responsable de su conducta? ,¿Qué parte es elección? ¿Qué parte es estructura psicológica? ¿Qué parte deriva del trauma, genética o desarrollo temprano? Especialmente en cuadros antisociales, narcisistas, paranoides, o límite surgen debates éticos y legales complejos.

No necesariamente quiere eso decir que el concepto de trastorno de la personalidad sea inútil. Muchos clínicos consideran que el concepto sigue siendo útil porque describe patrones reales observables, ayuda a comprender dinámicas relacionales,orienta tratamientos,permite prever dificultades y ofrece lenguaje clínico común. El problema no es tanto que el concepto sea completamente falso, sino que probablemente simplifica una realidad humana mucho más continua, compleja y cambiante.

Aclarado lo cual vamos al “dunque” de la cuestión.

En el DSM-5-TR ( es el principal manual de clasificación diagnóstica de trastornos mentales utilizado en gran parte de la psiquiatría y psicología clínica contemporáneas) los trastornos de la personalidad se organizan en torno a diez trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, límite, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Estos diez se agrupan tradicionalmente en tres clústeres: A, B y C.

Ahora bien, junto a esos diez diagnósticos, el DSM-5-TR incluye también dos categorías residuales: “otro trastorno de la personalidad especificado” y “trastorno de la personalidad no especificado”. Ambas existen porque la realidad clínica no siempre encaja limpiamente en las diez categorías clásicas.

La clave está en entender qué significa aquí “especificado”. No quiere decir “uno de los diez trastornos específicos”. Quiere decir que el clínico especifica el motivo por el que usa una categoría residual. Es decir, el diagnóstico no es “paranoide”, “narcisista” o “evitativo”, pero el profesional sí puede decir algo más concreto que un mero “no sé exactamente cuál es”.

Por ejemplo, una persona puede presentar un patrón persistente de funcionamiento interpersonal, afectivo y conductual claramente patológico: dificultades graves en las relaciones, rigidez, suspicacia, necesidad de admiración, evitación, dependencia, impulsividad o frialdad emocional. Sin embargo, puede ocurrir que no cumpla de forma completa los criterios de ninguno de los diez trastornos concretos. En ese caso, si el clínico puede describir la presentación, puede utilizar “otro trastorno de la personalidad especificado”.

Un ejemplo sería:

“Otro trastorno de la personalidad especificado, con rasgos mixtos narcisistas, paranoides y evitativos.”

O bien:

“Otro trastorno de la personalidad especificado, presentación mixta de rasgos de los clústeres B y C.”

La categoría sirve, por tanto, para casos en los que hay trastorno de personalidad, pero no hay una correspondencia exacta con una de las diez etiquetas clásicas. No es un undécimo trastorno con criterios propios cerrados; es una categoría diagnóstica flexible.

La diferencia con “trastorno de la personalidad no especificado” es fina, pero importante. En el trastorno no especificado, el profesional también considera que hay síntomas propios de un trastorno de personalidad, con malestar o deterioro funcional, pero no especifica la razón por la que no se asigna uno de los diez diagnósticos concretos. Puede ser porque falta información, porque la evaluación es provisional, porque el contexto es urgente, o porque el clínico decide no detallar más. En cambio, en “otro especificado”, el clínico sí deja constancia de la forma concreta en que el cuadro no encaja en las categorías establecidas.

Dicho de forma sencilla:

“Otro trastorno de la personalidad especificado” significa:
“Veo un trastorno de personalidad, sé describir bastante bien el patrón, pero no corresponde limpiamente a uno de los diez diagnósticos oficiales.”

“Trastorno de la personalidad no especificado” significa:
“Veo un trastorno de personalidad, pero no dispongo de información suficiente, o no especifico el motivo, para clasificarlo mejor.”

Esto tiene sentido porque los trastornos de personalidad son especialmente difíciles de encajar en categorías rígidas. A diferencia de algunas enfermedades médicas más delimitadas, los rasgos de personalidad se distribuyen de forma gradual. Una persona no pasa mágicamente de “sana” a “narcisista” o de “normal” a “evitativa” como si cruzara una frontera perfectamente trazada. Puede haber rasgos narcisistas sin trastorno narcisista completo, rasgos paranoides sin trastorno paranoide completo, rasgos obsesivos sin trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, etc.

Además, muchas personas presentan rasgos mezclados. Alguien puede tener suspicacia paranoide, vulnerabilidad narcisista, evitación social y dependencia afectiva, todo ello en proporciones variables. El DSM, al ofrecer diez categorías, intenta ordenar la clínica; pero la clínica real a menudo es más barroca, menos obediente y bastante menos administrativa.

Por eso esta categoría diagnóstica no es simplemente un “cajón de sastre” descuidado. Puede ser una forma razonable de reconocer que hay una alteración estable de la personalidad, que produce sufrimiento o deterioro, pero cuya forma concreta no se deja capturar por una sola etiqueta clásica.

También ayuda a evitar diagnósticos forzados. Sin esta categoría, un profesional podría verse tentado a etiquetar como “narcisista”, “límite” o “paranoide” a una persona que solo cumple parcialmente esos criterios. Eso sería más ordenado en apariencia, pero menos exacto. “Otro trastorno de la personalidad especificado” permite decir: “hay patología de personalidad, pero no voy a fingir una precisión que no tengo”.

Históricamente, esto se relaciona con el antiguo uso de categorías como “no especificado” o NOS en versiones previas del DSM. En el DSM-5 se sustituyó en muchos capítulos la vieja lógica de “not otherwise specified” por la distinción entre “otro especificado” y “no especificado”, precisamente para mejorar la precisión diagnóstica.

En resumen: el DSM-5-TR reconoce diez trastornos de personalidad definidos, pero añade categorías residuales porque no todas las formas clínicamente relevantes de patología de personalidad encajan en esos diez moldes. “Otro trastorno de la personalidad especificado” se usa cuando el clínico puede explicar el patrón o la razón del no encaje. “Trastorno de la personalidad no especificado” se usa cuando no se ofrece esa explicación o falta información suficiente.

La distinción no está tanto en la gravedad, sino en el grado de especificación clínica. Uno no es necesariamente “más grave” que el otro. La diferencia es que en el primero el profesional dice algo como: “este es el perfil aproximado”; en el segundo, se queda en: “hay un trastorno de personalidad, pero no puedo o no voy a precisar más”.

Espero haber sido medianamente claro, y no estar absolutamente errado. 

Buen día, feliz vida, hipócrita lector, mi similar, mi amigo.